セキュアサーバー（SSL）を使用したい場合は、
こちら
をクリックしてください。
この申込書はホームステイ滞在のみをご希望の場合の専用フォームです。
お申込みの入力作業は下記手順で進められます。このページは申込入力ページです。
下記のフォームに日本語でご記入下さい。
申込書はTABキーで項目間を移動。
印は必須入力項目です。
■入力に半角カナ文字は使用しないでください。カナ文字は全角で記入してください。
■日付等の数字は半角数字で入力してください。
お申込み者詳細
氏名（漢字）
姓（英語表記）
*パスポート表記の英語表記名
名（英語表記）
*パスポート表記の英語表記名
性別
男
女
国籍
生年月日
西暦
年
月
日
郵便番号
住所
住所フリガナ
■カナ文字は、全角カナ文字を使用してください。
電話番号
携帯電話番号
FAX番号
電子メールアドレス
電子メールアドレス再確認
パスポート番号
*パスポート申請中の方は記入不要
ビザの種類(予定）
ビザの種類を選んでください。
学生ビザ
ワーキングホリデービザ
観光ビザ（ETAS)
その他のビザ
現在の職業
オプションのご希望内容
空港出迎え
希望する
希望しない
到着便詳細
決まっていない場合は記入不要
搭乗地（日本）の
出発日
西暦
年
月
日
オーストラリア到着日
西暦
年
月
日
到着時間
24時間表示で記入してください。
航空便名
例： QF21, JL771
オーストラリア到着都市
到着する空港の都市名
宿泊手配を希望しますか？
希望する
希望しない
宿泊手配希望する方は下記内容をご記入ください。希望されない方はこれで記入が終わりました。一番下の条件書の確認欄へお進みください。
ホームステイ希望滞在都市
選んでください
シドニー
メルボルン
ブリスベン
パース
ホームステイ予約期間
週間
ホームステイ希望開始日
西暦
年
月
日
*実際には到着日から開始できるように調整させていただきます。もしご希望の日程が決まっていない場合は空欄にしてください。
ホームステイを希望される場合の確認事項
タイプ
個室・食事付き
個室・食事無し
※
ホームステイは個室で朝食と夕食が付いています。
※
一部都市では食事無しのホームステイは手配できない場合があります。
※
2名でお申込みの場合、一つの部屋に2名が滞在できるシェアタイプを手配できる場合があります。 その際は滞在料金が安くなりますので、オーストラリア留学ネットカウンセラーにお問い合わせください。
たばこは吸いますか？
はい
いいえ
動物のアレルギーはありますか？
猫：
はい
いいえ
犬：
はい
いいえ
その他の動物アレルギー
食べることのできない食品はありますか？
はい
いいえ
はいと答えた方はどのような食品ですか？
健康上の留意点はありますか？
はい
いいえ
はいと答えた方はどのような病気ですか？
小さな子供（5歳以下）がいてもよいですか？
はい
いいえ
あなたの趣味は何ですか？
その他ホームステイの希望があれば詳しく書いてください。
条件書
下のボタンを押して、お申込み内容確認ページへ進んでください。
ご質問等ございましたら、
オーストラリア留学ネット
までお問い合わせください。
印は必須入力項目です。
